一、哪些人員可以享受跨省異地就醫直接結算?

  答:根據國家和自治區有關規定,有4類人可以享受跨省異地就醫直接結算惠民政策。分別是異地安置退休人員(指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員)、異地長期居住人員(指在異地居住生活且符合參保地規定的人員)、駐外工作人員(指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員)和符合轉診規定人員(指符合參保地轉診規定的人員)。按照國家和自治區部署安排,從2017年6月份開始,將異地就醫備案範圍從異地安置退休人員擴大到異地長期居住、常駐異地工作和轉診轉院人員,從城鎮職工擴大到城鄉居民參保人員。

  二、跨省異地就醫人員在就醫過程中需要注意哪些事項才能更好地維護自己的基本醫保權益?

  答:參保人員跨省異地就醫時需要注意以下5個方麵的問題。

  一是在跨省異地就醫之前,先到參保地社保經辦機構(或網上)辦理跨省異地就醫備案手續,沒有備案將不能在就醫地定點醫療機構進行直接結算。

  二是跨省異地就醫必須持社會保障卡就醫。社會保障卡是參保人員跨省異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。需要強調的是參保人員首次辦理跨省異地就醫備案時,需要檢查社會保障卡是否能夠跨省異地就醫,以確保參保人員跨省能夠正常就醫。

  三是參保人員必須在就醫地公布的跨省異地就醫定點醫療機構就醫,否則不能實行直接結算。各個省份開通跨省異地就醫結算定點醫院名單可以在“社會保險網上查詢係統(http://si.12333.gov.cn)”上查詢,也可撥打12333進行電話谘詢。我區首批開放跨省異地就醫結算定點醫療機構有寧夏醫科大學總醫院、寧夏人民醫院、自治區中醫醫院、石嘴山市第一人民醫院、吳忠市人民醫院、中衛市人民醫院、固原市人民醫院等15家,已覆蓋全區5個地市,計劃在7月份將我區跨省定點醫療機構從目前15家擴大至74家,這樣每個市縣至少有1-2家跨省異地就醫定點醫療機構,滿足外省區參保人員到我區就醫的需要。

  四是為了減輕異地就醫結算個人自負費用負擔,參保人員異地就醫時,應加強與醫生的溝通,盡可能使用就醫地醫保目錄內的診療項目和藥品。

  五是對於異地安置、長期異地居住和駐外工作人員,如果患的是小病,建議他們盡可能到居住地醫療服務質量較好的三級以下醫療機構就醫,這樣報銷比例會相應高一些。

  三、跨省異地就醫管理和報銷政策是如何規定的?

  答:關於管理。跨省異地就醫直接結算按照“實行就醫地管理,使用就醫地目錄,執行參保地政策、國家平台清分,省市兩級清算”的模式進行結算。參保人員在就醫地跨省定點醫療機構發生的醫療費用,隻需支付按規定由個人承擔的部分,其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按照協議約定審核後支付結算。國家平台按月對各省跨省異地就醫費用進行清分,參保地省級社保經辦機構與參保地社保經辦機構進行清算,省級間清算資金由各省級財政互劃。

  關於具體報銷規定。2017年1月6日,我區出台了全區統一的跨省異地住院醫保支付有關政策。城鎮職工醫保參保人員和城鄉居民醫保參保人員支付有所區別。

  對於城鎮職工醫保參保人員,在自治區外跨省定點醫療機構就醫,一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為300元、500元和1200元,醫保政策範圍內醫療費用支付比例分別為95%、90%和80%,基本統籌年度最高支付限額為5萬元,超過5萬元以上的醫保政策範圍內費用進入大額補助,35萬元(含35萬元)以內大額醫療補助費用按90%支付,超過35萬元以上的大額醫療補助費用按70%支付。公務員醫療補助暫按區內各分統籌地區相關政策執行。

  對於城鄉居民醫保參保人員,在自治區外跨省定點醫療機構就醫,一級定點醫療機構起付標準為200元,一、二、三檔繳費支付比例分別為85%、90%和95%;二級定點醫療機構起付標準為400元,一、二、三檔繳費支付比例分別為80%、85%和90%;三級定點醫療機構起付標準為1000元,一、二、三檔繳費支付比例分別為45%、60%和65%。城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額按一、二、三檔繳費分別為7萬元、12萬元和16萬元。

  四、前麵提到了跨省異地就醫必須辦理備案,具體該怎麽辦?

  答:跨省異地就醫直接結算實行的是備案登記製度,通俗講,就是隻有辦理了異地就醫登記備案,才能實現異地就醫直接結算。所以參保人員跨省異地就醫前,必須在參保地社保經辦機構登記備案,我區的備案線下和線上可以同時備案。

  線下,就是對長期異地安置退休、異地居住、駐外工作以及轉診轉院等人員持個人相關證明材料、社保卡到參保地社保經辦機構完成跨省異地就醫備案登記。線上,就是參保人員可登錄寧夏人力資源和社會保障網上服務大廳(http://www.12333nx.gov.cn)自助辦理異地備案和備案變更,通過在網上錄入跨省異地就醫備案登記信息,上傳相關電子證明材料,經參保地經辦機構審核確認後,即完成備案登記手續。

  辦理流程:

  (一)異地安置、異地長期居住、常駐異地工作人員,都需填報《跨省異地就醫備案登記表》所需信息,憑本人社會保障卡及相關材料辦理備案登記手續。相關材料指,異地安置人員要提供戶口本或身份證;異地長期居住人員要提供“居住證”,(對未實行“居住證”管理的省份,要提供社區居委會證明或租房合同);長期異地務工人員要提供“單位證明”。

  (二)符合轉診規定參保人員,持醫療機構出具的《基本醫療保險轉診轉院書》及本人社會保障卡在參保地社保經辦機構辦理備案手續。

  (三)惡性腫瘤、器官移植及術後、透析住院治療患者,持本人社會保障卡和疾病診斷證明書或住院病曆,直接到參保地社保經辦機構按轉診轉院辦理備案登記手續。

  (四)參保人員因出差、旅遊等,在就醫地跨省定點醫療機構急診急救入院的,本人攜帶社會保障卡,也可以將本人社會保障卡和急診急救證明傳真至參保地社保經辦機構,經審核,可按轉診轉院辦理備案登記手續。

  已完成異地就醫備案的人員,若居住地、定點醫療機構、聯係電話等信息發生變更,或轉診人員在異地就醫期間再次轉院或入院,直接向參保地社保經辦機構申請變更。

  本文轉自《寧夏12333專刊》